Pages

jeudi, juillet 28, 2011

Medic roman in Franta (15)

Revenim la oile noastre, adica la practica medicala in Franta. Ultima oara cand am vorbit despre asta, va povesteam cum se face anamneza corecta a pacientului si v-am aratat un model de curier medical. Astazi o sa vorbim putin despre ceea ce se numeste "la prise en charge", adica: avem un pacient, cum procedam? 
Pai, dupa ce am aflat ce il deranjeaza si ce istoric are, primul lucru este, evident, examenul clinic. Nu o sa va invat eu sa faceti examenul clinic, il cunoasteti foarte bine, dar o sa va atrag atentia asupra a ceea ce nu trebuie sa "sariti" cand examinati pacientul: auscultatia pulmonara si cardiaca, verificati tensiunea arteriala si pulsul, temperatura si - intotdeauna - uitati-va la jambele bolnavului in cautare de edeme, semne de flebita sau erizipel, in special la persoanele in varsta. Bineinteles, daca are dureri abdominale sau in alta parte, palpati. Un lucru obligatoriu este si cantarirea pacientului care, in Franta, se face nu numai la copii, ci la toti bolnavii. Chiar daca este sanatos si vine la dumneavoastra in cabinet pentru o verificare de rutina, totdeauna urcati-l pe cantar. Curba ponderala este un indiciu foarte important. Daca este diabetic, verificati glicemia. In timp ce faceti toate astea, ajutati-va de intrebari diverse pentru a evalua starea psihica a pacientului si, in acelasi timp, pentru a afla daca este consumator de alcool sau de droguri. Depresia este un semnal de alarma, daca pacientul dvs. are moralul "in sosete", indiferent din ce motiv, nu treceti peste! In Franta, suicidul este o problema, iar sindroamele depresive sunt luate in seama foarte serios. Fie tentati un tratament, fie ii recomandati sa vada un psihiatru, dar cu diplomatie si spunandu-i ca este important pentru sanatatea sa. Da, puteti tenta un tratament deoarece in Franta medicul generalist are voie sa scrie ce vrea el, cu responsabilitate, evident. Veti vedea ca aici medicul de familie poate trata singur diabet, HTA, depresie, etc. Sigur, depinde si de gravitatea bolii, adica dupa regulile bunului simt: de exemplu, un bloc de ramura este mai bine sa il trimiteti rapid la cardiolog. Stiti singuri sa apreciati multe lucruri, asa ca nu insist.
In afara de examenul clinic, "la prise en charge" include si investigatiile pe care urmeaza sa le cereti daca veti trata bolnavul la cabinet si nu este cazul sa il trimiteti la spital sau la specialist. Trebuie sa stiti ca aveti la dispozitie orice investigatie doriti. De exemplu, daca in Romania este de neconceput sa trimiteti pacientul la scanner sau la echografie de parti moi, aici nu trebuie decat sa faceti trimiterea. Nu va fi refuzata, nici discutata. Imi amintesc ca la Constanta exista un scanner care cadea mereu in pana si care deservea, de fapt, toata Dobrogea. A cere un scanner sau un IRM pentru un bolnav, era "nejustificat" chiar pentru pacientii spitalizati. Asa ceva era rezervat doar pentru cancere sau pentru situatii extrem de grave. Medicul de familie din Romania nu indrazneste nici sa viseze ca ar putea dispune el de asa ceva. Deci, in Franta nu exista spital fara toate mijloacele de investigare, mai putin scintigrafiile care se fac in orasele resedinta de departament, sau anumite serologii/dozaje care pleaca la Paris, iar medicul si pacientul asteapta rezultatele in cateva zile. Imaginati-va un orasel ca Medgidia sau Cernavoda care ar avea toate astea!
Sa revenim. In mod logic, veti cere obligatoriu un "bilan sanguin", sau analizele de sange. Spre deosebire de asa-numitele teste screening din Romania, aici analizele de baza sunt total diferite, adica mult mai numeroase si elaborate. Un bilan sanguin bazic cuprinde: NFS numit si "numération", adica hemograma si formula leucocitara, apoi "l'ionogramme" unde vi se masoara nivelurile ionilor circulanti, apoi CRP adica proteina C reactiva, in fine INR pe care il cunoasteti din Romania (si pe care trebuie sa aveti grija sa il urmariti periodic la pacienti aflati sub AVK). 
Fara nicio grija, la acest pachet de teste puteti adauga, in functie de pacient, orice credeti ca este important. Orice. Un exemplu: aici veti vedea adesea pe buletinele de analize, faimosii D-dimères. Ei sunt produsii de degradare ai fibrinei (elementul final al fibrinolizei) in timpul coagularii. Valoarea normala este sub 500 de micrograme pe litru. Cand D-dimères sunt peste aceasta valoare, asta ne spune ca persoana respectiva a produs un trombus, deci ne gandim imediat la o tromboflebita si la o embolie pulmonara. La persoanele in varsta, valorile mari de D-dimères pot fi si semn de inflamatie acuta, deci daca ii gasim mariti, fara semne de flebita sau de embolie, dar cu CRP crescut si cu hyperleucocitoza (cu hyper-PMN) si cu profil inflamator la electroforeza proteinelor serice, ne gandim la o infectie. 
Iata, in fine, cum arata un "bilan sanguin". Aici va pun la dispozitie, de fapt, doua, ambele ale mele, unul in septembrie 2010 (cel verde), celalalt in martie 2011 (cel alb). 






In partea a doua si a treia din buletinul verde, vedeti ionograma (Métabolites) care este esentiala pentru evaluarea functiei renale, deoarece aveti in ea ureea si creatinina, precum si pentru depistarea dezechilibrelor electrolitice (in principal sodiu si potasiu) mai ales la pacientii aflati sub diuretice. Aveti obligatia, chiar in ambulator, sa cereti periodic ionograma pentru bolnavii care iau furosemid à la longue, pentru a evita hypopotasemiile si hyponatremiile care sunt foarte periculoase. Enzimele (TGO, TGP, amilaza, fosfataza alcalina, etc.) va arata functia hepatica.  



  

Dupa cum observati, in dreapta paginilor veti avea mereu valorile de la ultimele analize, pentru a face comparatie si a vedea evolutia, daca au fost facute la acelasi laborator, evident. 
Valorile anormale va sunt semnalate, in acest caz cu o steluta. Ceea ce vedeti in buletinul alb, sunt analizele mele pe care le-am facut in luna martie cand ma durea foarte tare articulatia pumnului stang, iar medicul se gandise la guta. De aceea, a cerut Acidul uric, in plus fata de testele normale, si valoarea a fost anormala de aceea laboratorul a pus un asterisc.
In cazul in care faceti apel si la imagistica, veti primi totdeauna in scris si interpretarea examenului (in afara de filme sau de cd-ul cu imagini), ceea ce se numeste "compte-rendu". Iata un exemplu, interpretarea radiografiei pulmonare pe care am facut-o pentru medicina muncii. 

In afara de examenul clinic si de investigatii, "la prise en charge" trebuie sa contina si proiectul pe care il aveti pentru pacientul respectiv. Adica, dupa ce ati vazut despre ce este vorba, ce faceti cu bolnavul? Aveti mai multe variante: spitalizare; trimitere la specialist; tratament; institutionalizare intr-un azil de batrani (daca persoana este in varsta si imposibil de tinut acasa, de ex. in caz de Alzheimer); punerea la dispozitie de ajutor la domiciliu constand in infirmiera si/sau ajutor la menaj si kinetoterapie sau diverse materiale. Despre acestea din urma vom discuta la capitolul "Ordonante". 

2 commentaires:

  1. Draga Lili , as vrea sa fiu prima dintre cititorii tai care sa iti ureze " La multi ani ! " (desi cu intarziere ) si numai bucurii . Postarile tale sunt foarte interesante pentru noi, cei care mai suntem (inca ) in Romania .
    Eu una iti multumesc pentru tot. Anca

    RépondreSupprimer
  2. Multumesc, Anca! Ma bucur sa stiu ca pot fi de folos. Iti urez mult succes si sa ajungi cat mai repede in Franta!

    RépondreSupprimer

Comentariile nu apar automat, sunt moderate. NU RASPUND LA COMENTARII CARE CONTIN INTREBARI/SITUATII LA CARE S-A RASPUNS/EXPLICAT DEJA PE BLOG.