Pages

lundi, juin 24, 2013

Medic roman in Franta (50)

Am ceva mustrari de constiinta fiindca nu m-am adresat, pana acum, niciodata studentilor la medicina, nici rezidentilor, in afara de raspunsurile pe care le-am dat prin e-mail celor care mi-au trimis intrebari pertinente. Cei mai multi vor sa stie care este procedura pentru a face rezidentiatul in Franta. O sa raspund detaliat si ma folosesc de ocazie ca sa le mai dau o palma celor care vin in Franta si se cred savanti. O sa intelegeti de ce.
Trebuie sa incepem prin a intelege cum este organizata scoala de medicina franceza, adica sa vedem diferentele intre ei si noi ca sa putem imagina apoi solutii de integrare. 

In Franta studiile de medicina sunt posibile numai la universitatile de stat intr-un numar de locuri limitat la nivel national si numai contra-cost (cam 10.000 de euro pe an). Nu e ca in Romania unde numai cine nu vrea nu face medicina pentru ca: facultatile de stat au inventat, pe langa locurile fara taxa, cele cu taxa, iar facultatile private s-au inmultit ca ciupercile dupa ploaie si fac "scoala" de medicina pe unde se nimereste. Aici studiile de medicina nu se fac cum ii taie capu' pe unii si pe altii, ci sunt foarte strict incadrate. Fiindca imi aduc aminte acum, anul trecut (cred) a fost un scandal enorm legat de o universitate de medicina spaniola care a infiintat o facultate particulara undeva prin sudul Frantei. Ministerul Sanatatii a reglat scurt problema: i-a fortat sa isi inchida portile in cel mai scurt timp posibil spunand ca nu va autoriza in vecii vecilor amin o scoala de medicina ai carei studenti nu sunt formati intr-un spital universitar. Si pe buna dreptate. Insa, in Romania, poti sa fii agramat, daca mama si tata au bani, te faci student la medicina peste noapte. Dupa absolvire, eventual, vii in Franta...

Vorbeam de numar limitat de locuri. Acest principiu se numeste numerus clausus si exista din 1971. Este un fapt care de peste 40 de ani starneste controverse si nemultumiri in randul francezilor. De ce? Fiindca a limitat drastic accesul absolventilor de liceu la studii de medicina. Ca sa va spun asa, e cam ca pe vremea lui Ceausescu cand eram 11 candidati pe loc la medicina. Anual, sunt disponibile cateva mii de locuri ceea ce nu este mult pentru o tara cu 65 de milioane de locuitori. Cel mai mic numerus clausus din '71 pana acum a fost in 1992: numai 3500. De unde rezulta criza de medici pe care o cunoaste Franta in prezent.

Cum devii student la medicina in Franta: odata trecut bacalaureatul sau studiile postliceale care dau dreptul la inscrierea la Universitate, orice tanar francez are dreptul sa faca preinscrierea la facultatea de medicina. Preinscrierea inseamna sa trimita un dosar care va fi analizat in cadrul unui proces de selectie. De obicei, cele mai multe sanse le au cei care au bacalaureat scientifique (mate-fizica de la noi). Din sutele de mii de dosare, se selectioneaza cam 50.000 anual. Cei 50.000 au dreptul sa se inscrie la medicina, in anul intai care se numeste  première année commune aux études de santé (PACES)

Cum ramai student la medicina: aici intervine faimosul numerus clausus. Dupa primul an de studii, cei 50.000 de studenti se vor confrunta intr-un concurs. Adica, din 50.000 vor ramana mai putin de 8.000 la nivel national. Acest concurs renumit pentru severitate nu a depasit niciodata o promovabilitate de 16%! Va imaginati asta? Doar 16% din cei care au facut primul an de medicina au dreptul sa continue. Nu jumatate, nu un sfert, nu o treime, doar 16% maxim. Ce inseamna acest lucru: ca cei 16% sunt numai ELITE. Si mai inseamna ceva: ca sub linia de "sosire", printre cei picati, vom regasi, de asemenea, o buna proportie de elite care fie se orienteaza spre alte profesii, fie pleaca in strainatate unde accesul la scoala de medicina este mai lejer. (De exemplu, in Romania). Obstacolul numit numerus clausus este o adevarata sperietoare in Franta. Ca sa aveti o idee si mai clara o sa va dau stirea zilei de azi: cea mai buna absolventa de liceu din Franta, o eleva care a obtinut la bacalaureat 20,4 puncte din 20, fiica de medici, a declarat ca pleaca sa studieze medicina in Statele Unite. Se pare ca o pasioneaza pediatria.
Pai, si nu vii tu, medic de familie din Cocârlatele din România sa te pretinzi a fi egalul lor!!! Ati inteles, "savanti" de renume mondial ce sunteti! Cand va mai dati rotunzi ca voi le stiti pe toate si ca nu sunteti mai prejos decat medicii francezi, masurati-va inca o data lungul nasului...

Cat dureaza studiile de medicina: 6 ani de cursuri, ca la noi, dupa primul an eliminatoriu, DAR o alta diferenta este ca facultatea nu e terminata pana nu se termina internatul. Diploma de medic se da la sfarsit direct cu specialitatea. Prin urmare, studiile dureaza 10 ani minim, pentru medicii generalisti.

Ce este internatul: este rezidentiatul de la noi. Daca in Romania diploma o avem dupa 6 ani, deci suntem considerati medici si urmeaza sa ne alegem (sau nu) o specialitate, in Franta nu esti considerat medic decat dupa terminarea internatului. Pana acolo esti student chiar daca salariat pe durata internatului. 

Cum se alege specialitatea: prin examenul numit  Epreuves classantes nationales (ECN) organizat de vechiul nostru prieten Centre National de Géstion (CNG). Cum ar fi rezidentiatul la noi. Durata internatului este variabila in functie de specialitate, bineinteles. In plus, pentru anumite discipline chirurgicale, la toate astea se mai adauga cativa ani de assistanat sau clinicat. Minim un an. 

Cum se termina studiile de medicina: la sfarsitul internatului se sustine un memoriu pe o tema aleasa de student, lucrare care se numeste teza,  la thèse d’exercice, (lucrarea de diploma de la noi). Nu exista examen de licenta ca la noi. Practic, ECN este ultimul examen din viata studentului la medicina in Franta.

Pentru romani: primul lucru pe care trebuie sa vi-l bagati in cap este ca postul pe care vi-l doriti se numeste interne, nu résident cum am vazut prin diverse traduceri. De asemenea, nu incercati sa traduceti rezidentiat prin résidanat, cum am vazut de multe ori, nimeni nu o sa inteleaga despre ce vorbiti. Se numeste internat. Dupa care puneti specialitatea.
Aveti doua posibilitati:
1. inscrierea la ECN, à titre étranger, numai ca acest concurs este deschis doar studentilor, nu absolventilor. Dupa cum am vazut mai sus, in Franta diploma de medic simbolizeaza sfarsitul studiilor, altfel spus sunteti studenti pe perioada internatului, deci cineva care are deja diploma de medic nu mai poate redeveni/considerat student. Inscrierea la ECN o faceti inainte de sfarsitul anului 6 de la noi si tineti cont ca locurile pentru internes à titre étrangers sunt foarte limitate.
2. dati concursul de rezidentiat in Romania, reusiti pe specialitatea X (deci aveti diploma de medic si sunteti rezident). Puteti sa cautati in Franta posturi de Faisant Fonction Interne in specialitatea voastra, stiind ca: acest lucru este posibil numai in spitalele publice; trebuie sa gasiti posturi in spitalele acreditate in pregatirea internilor in specialitatea in discutie; stagiile sunt de cate 6 luni la capatul carora trebuie sa gasiti post in alta parte. Sau sa faceti alternativ, anumite stagii in Romania, anumite stagii in Franta. In orice caz, la sfarsit, examenul de specialist (care in Franta nu exista) il sustineti in Romania fiindca, la baza, sunteti rezident in Romania. Un lucru nu stiu: cum trebuie sa procedati in Romania pentru a parasi postul de rezident de acolo ca sa faceti stagii aici. Nu stiu daca trebuie vreo aprobare de undeva si de la cine, astfel incat sa nu se considere ca ati abandonat rezidentiatul.

Sper ca ati reusit sa va faceti o imagine, cam ce inseamna facultatea de medicina in Franta. Din experienta personala, fiind deja la a 5-a promotie de interni in medicina generala care mi-a trecut prin fata ochilor in serviciul in care lucrez, pot sa va spun ca acesti studenti, unii dintre ei abia la primul stagiu de internat, sunt infinit mai competenti decat multi medici de la noi care se lauda cu zeci de ani de experienta. Recunosc ca mi s-a intamplat de cateva ori sa reflectez indelungat inainte de a raspunde la anumite intrebari pe care mi le-au adresat, astfel incat raspunsul meu sa fie la nivelul pe care il asteptau, sa inteleaga si sa retina. De aceea am zis la inceput ca mai dau o palma arogantei si smecheriei romanesti. Si o dau cu sete!

mardi, juin 04, 2013

Medic roman in Franta (49)

As fi putut foarte bine sa pun titlul: "Terminati cu prostiile". Mergea perfect pentru ceea ce am de gand sa va spun astazi.
Despre ce prostii e vorba? Despre fumurile cu care vin in Franta medicii romani, in special medicii de familie, adica medicii generalisti. Muncesc in sistemul medical francez de 3 ani, cred ca sunteti de acord cu mine ca am avut timpul fizic necesar sa analizez/constat situatia reala a medicului de familie roman care ajunge aici direct intr-un cabinet liberal despre care nici nu stie ce inseamna la inceput. Si, din pacate, pentru 90% din ei, nici dupa ani de zile.
Bineinteles ca o sa devin antipatica pentru foarte multi incepand de astazi, dar - cum sa va spun  ca sa raman delicata - putin imi pasa. Adevarul trebuie spus asa cum e el. 
Medicii generalisti romani instalati in liberal in Franta sunt, in general, o catastrofa. Asta e adevarul. Stiu ca din Romania acest lucru nu se vede fiindca acolo ajung doar articolele din ziarele de aici care anunta instalarea lui X in comuna Y, articole pe care X le trimite la toate neamurile, la prieteni si dusmani ca sa vada toti ca abia a ajuns in Franta si e deja vedeta. Stiu ca in Romania ajung doar fitzele desfasurate fara numar mai ales cand X se duce, o data sau de doua ori pe an, sa "viziteze" cu masina inmatriculata in Franta, masina care trebuie sa fie cat mai scumpa posibil, altfel nu prezinta interes (intre timp, milioane de francezi, inclusiv medici, circula cu Dacia). Nu vreau nici sa incerc sa-mi imaginez cam ce discutii poarta X in Romania despre ce face el in Franta, cam ce academician a devenit el deodata dupa ce in Romania - si aici nu e vina lui, ci a sistemului romanesc - nu facea nici doua parale.
Si acum sa nu mai visam cu ochii deschisi si sa vedem, in cateva exemple, cam care e realitatea. O precizare: exemplele pe care le voi da nu sunt culese doar din Bretagne, regiunea in care locuiesc. Reamintesc ca sunt in Franta de 4 ani si am strabatut tara asta cam in toate directiile, deci am vazut multe. De asemenea, o sa incerc sa explic cat mai clar, astfel incat sa fie de inteles si pentru cei care nu sunt medici.
Deci, ce fac ai nostrii ca brazii pe aici? Prima prescriptie care mi-a fost adusa la cunostinta de o farmacista, cred ca era prin iulie 2010, prescriptie facuta de un medic generalist roman, bineinteles, m-a lasat cu gura cascata. O batranica se adreseaza romanului nostru cu vreo 30 de ani de experienta pentru o durere de genunchi. N-are rost sa ne dam cu presupusul pentru diagnostic, nu am vazut pacienta, cine stie ce o fi avut, putin conteaza fiindca al nostru a fost clar si hotarat in prescriptie si recomandari: "bagati genunchiul sub apa rece la robinet si o sa treaca". Cine crede ca glumesc, se inseala. Pacienta socata se duce glont la farmacie si povesteste ce i s-a intamplat, farmacista nu are de lucru si ii da un unguent anti-inflamator, genul diclofenac, femeia - politicoasa - se intoarce la medic ca sa il informeze ca va folosi totusi un produs farmaceutic pentru a calma durerile, iar romanului ii sare mustarul - tipic, o sa-mi spuneti - ia femeia de mana, se duce cu ea inapoi la farmacie, da cu pumnul in masa spunand "eu sunt medicul, nu tu", obliga farmacista sa ia inapoi crema cu diclofenac si ii tranteste o reteta pe care scria "alcool bleu" pentru aplicatii locale. Dupa care iese din farmacie ca o furtuna. Ajunsa in acest punct al povestii, farmacista ma suna ca sa ma intrebe ce e ala alcool bleu. Ii povestesc eu cum in Romania avem faimosul spirt medicinal si ca, probabil, la asta s-a referit prescriptorul. Numai ca, in prostia lui, nu s-a gandit sa se informeze inainte: asa ceva nu exista in Franta! De ce? Fiindca este interzis sa se aplice alcool pe piele. Ce e de facut, ma intreaba farmacista, disperata cu pacienta langa ea. Pai, am convenit impreuna ca cel mai bine ar fi ca doamna cu genunchiul sa se duca la oras, fie la Urgente, fie la un alt medic generalist fiindca, in tot cazul, o radiografie era obligatorie. Bun, deci am invatat sa prescriem apa rece de la robinet, mergem mai departe cu exemplele. Dar mai ramanem o secunda langa primul subiect fiindca la cateva zile dupa, farmacista m-a sunat din nou, de data asta ingrozita: al nostru a prescris teofilina unui copil cu diaree. Ca sa fie limpede: teofilina este un bronhodilatator, se utilizeaza pentru pacientii cu probleme respiratorii, nu are nici in clin nici in maneca cu intestinele. In plus, in Franta, utilizarea teofilinei este strict reglementata, initierea tratamentului se face numai la spital. Farmacista m-a intrebat ce parere am, poate e ceva ce ea nu stie, insa intelesese foarte bine ca reteta respectiva era o abominatie, deci am decis impreuna ca nu poate fi eliberata.
Ah, dar nu am inceput bine, trebuia sa spun ca cei mai multi dintrei ei sunt praf la franceza cand ajung aici. Unii isi dau drumul repede, in cateva luni sunt OK, dar foarte multi raman o tortura pentru urechi atunci cand vorbesc franceza. Dar sa zicem ca impresia artistica ma intereseaza prea putin, mult mai important este ca nici nu inteleg ce le spun pacientii. Asa ajungem la exemplul urmator: pacienta ajunsa (in 2011) la mine in sectie fiindca doctorita ei de familie a tratat-o cu antibiotice in timp ce ea avea o insuficienta cardiaca de toata frumusetea. Fiica pacientei, hotarata sa o dea in judecata pe romanca noastra, mi-a spus: Nu vreau sa va jignesc, stiu ca sunteti romanca, dar colega Dvs este un pericol public. Mama ii spunea ca nu poate sa respire, iar ea raspundea numai "nu inteleg ce-mi spuneti". Dupa o saptamana de chin, eu am luat hotararea sa o aduc la Urgente. Acum, intre noi fie vorba, daca nu a inteles ce spunea pacienta, putea macar sa puna stetoscopul un pic fiindca intr-un fel suna plamanul intr-o bronsita si in cu totul alt fel suna acelasi plaman intr-o insuficienta cardiaca... Dar trebuie sa stii! Nediagnosticata corect si neadresata la timp la spital, a trebuit sa tinem femeia vreo 5 saptamani internata, era sa o si pierdem la un moment dat, pentru a-i reechilibra inima. Ramanem in acelasi cabinet de medic roman liberal cu un alt exemplu, la fel de periculos, de care am aflat direct de la pacienti: desi lucreaza de 2 ani in Franta, inca nu cunoaste medicamentele. Asa se face ca a eliberat retete cu medicamente in dublu, scrise o data cu denumirea comerciala (Plavix) si a doua oara cu substanta activa (Clopidrogel) fiindca nu stie ca e unul si acelasi lucru. Fiind un anticoagulant, noroc ca stiu pacientii!
Un altul m-a contrazis o data pe e-mail (discutand despre un subiect mai mult decat banal) spunandu-mi ca el cere radiografie ca sa vada daca exista malformatii de tendoane. Pai, cand o sa vada el tendoane pe radiografii, ar trebui sa anunte toata planeta fiindca ar fi un eveniment unic in istoria medicinei. Suntem de acord ca e savant?
O alta belea sunt corticoidele. Dupa ce in Romania nu au avut voie sa iasa din Augmentin si Ketonal, generalistii romani au constatat ca in Franta au liber la orice, inclusiv la corticoterapie, asa ca mi-a fost dat sa vad reteta de Cortancyl (corticoid) intr-o infectie ORL. Semnata de un medic roman, evident, numai ca pacienta lucreaza la spital, are o vaga idee, asa ca a venit glont sa imi spuna ca ea nu inghite asa ceva si sa ii dau un tratament corect. Ca sa ne intelegem, corticoidele inhiba sistemele de aparare ale organismului impotriva inflamatiilor, deci NU avem interes sa-l prescriem in infectii cand, tocmai, avem nevoie de toti anticorpii pe care pacientul ii poate produce. Bineinteles, exista anumite exceptii, dar acestea nu pot fi judecate intr-un cabinet in oras fara o baterie intreaga de examene care sa sustina o astfel de decizie.
Nici la capitolul medico-legal lucrurile nu stau mai bine: notiunea de secret medical observ ca este foarte greu de asimilat de catre romani, la fel si cea de respect fata de protocoalele de buna practica medicala. A caror incalcare (ma refer la ambele) duce direct la Tribunal, sanctiuni disciplinare sau, Doamne fereste, inchisoare.
Adaptare administrativa? Parca le vorbesti chineza cand le explici: mi-a scris cineva de curand ca si-a gasit post "in liberal, angajat la Primarie". Femeia era foarte fericita de ce noroc a lovit-o si ma intreba ce parere am eu, sa accepte sau nu? Sa nu innebunesti? Dupa ce explic de ani de zile ce e ala medic liberal... ca e afacere proprie, nu esti angajatul nimanui... mi se face lehamite uneori. De fapt, foarte des.
Lista de exemple ar fi atat de lunga incat as putea sa va scriu 3 zile. Fiindca trebuie sa ma opresc, totusi, va mai spun ceva ce nu se vede foarte bine din Romania: faptul ca majoritatea celor care se instaleaza in liberal, parasesc posturile rapid, in cateva luni. De ce? Fiindca pacientii observa repede nivelul si fug in alte directii, deci nu le merge afacerea alor nostrii. In 2-3, maxim 4 luni, isi fac valiza si o sterg. Ziarele scriu din nou, dar de data asta X nu le mai trimite la neamuri, prieteni, la dusmani nici atat... Oricum, cea mai tare a fost o oftalmoloaga care a fugit din cabinet dupa numai o ora de consultatii...
Pai, da, fiindca aici bara e sus, pretentiile de la medicul generalist sunt foarte mari. Nu trebuie sa fii Dr. Quinn, dar pe aproape. Stiati ca, de exemplu, dintre pacientii diabetici din Franta 80% nu au fost niciodata in viata lor la un diabetolog? Totul se face la medicul de familie, la spital sau la specialist ajung numai daca apar complicatii grave ale diabetului sau un dezechilibru important al bolii. Stiati ca aveti obligatia sa fiti capabili sa puneti un sterilet daca pacienta va solicita acest lucru si nu are contraindicatii? In Romania doar ginecologii pot face asta, aici NU, orice medic generalist trebuie sa fie capabil sa faca un "suivi gynécologique" asta incluzand nu numai sa prescrieti pilula, ci si o gramada de alte gesturi tehnice (frotiu, sterilet, implant, etc.) Ca sa nu va mai spun ca pana si avorturile medicamentoase e posibil sa cada tot in sarcina voastra, de facut la domiciliul pacientei. Sunteti in stare? Va spun eu: NU. Sunt sigura de asta, mai ales dupa ceea ce mi-a spus un alt coleg care a recomandat prezervativul ca mijloc de contraceptie unei paciente fiindca "e cel mai bun intr-o relatie stabila". Sa spui asta intr-o tara in care femeile au platit cu viata (a se citi cu ghilotina) dreptul la contraceptie, e usor... debil, ca sa zic asa. Povestea asta (cu ghilotina) e una chiar foarte interesanta, dar o sa v-o spun altadata.
Asa ca terminati cu prostiile, nu mai faceti valuri ca sunteti mari si tari, ca nu e nicio diferenta intre medicina din Franta si cea din Romania, ca voi stiti tot. Habar n-aveti de nimic si pe ce lume traiti! Poate stiti sa tratati o diaree si o bronsita banala, dar atat, in rest sunteti tufa de Venetia.

Si acum, fiindca nu sunt o dezechilibrata care stie doar sa dea cu parul, le acord colegilor mei o circumstanta atenuanta: in Romania sistemul nu i-a lasat sa evolueze. Cum am spus in interviul acordat la ziare.com, medicii generalistii in Romania sunt tratati de parca ar fi idioti. Si stiti cum e, cand ti se spune incontinuu ca esti prost, pana la urma chiar devii... De fapt, in exemplele de mai sus trebuie sa vedeti nivelul medicinei romanesti, asta e adevaratul nivel, la genunchiul broastei, o catastrofa pe care Guvernul de mascarici al Romaniei nu il vede fiindca nu e in stare, e la fel de incompetent.

Totusi, trebuie sa zambim la sfarsit, am ales un film realizat de un mare comic francez, Dieudonné, despre medicul generalist strain in Franta. Al lui e negru, OK, nu seamana cu ai nostrii care sunt albi. Si mai e o diferenta: al lui isi imbata pacientii, ai nostrii nu cred sa faca asa ceva, OK, v-o acord pe asta. Insa, in rest, e aceeasi catastrofa. Pentru cei care nu inteleg foarte bine franceza, va traduc eu mesajul cheie: "Va e frig? Ah, e normal, e iarna. Trebuie sa asteptati primavara sau chiar vara ca sa va fie cald". De fapt, pacientul se plangea de frisoane.
Pai, dupa cum puteti constata, daca stiti sa prescrieti apa rece, puteti sa sperati la un post in Franta. Numai ca, odata ajunsi aici, o sa va cam rupeti gatul. Au revoir!